All’Ufficio Anagrafe del Comune di
CAMPOGALLIANO

OGGETTO: 	DICHIARAZIONE ANAGRAFICA PER LA COSTITUZIONE DELLA “CONVIVENZA DI FATTO”. (Art. 1, comma 36 e segg., della legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________ [_] M [_] F codice fiscale ____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________ [_] M [_] F codice fiscale ____________________________
CHIEDONO
di costituire una convivenza di fatto, ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.
Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARANO
1)	di essere residenti e coabitanti nel Comune di _______________________________________________ al seguente indirizzo: ___________________________________________________________________ ed essere iscritti sul medesimo stato di famiglia;
2)	di essere uniti stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;
3)	di non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da un’unione civile tra loro o con altre persone;
4)	di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio addetto provvederà alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto;
5)	di essere informati che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa, nel rispetto della normativa vigente in materia di tutela dei dati personali.
Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Telefono 	 Cellulare	
Fax 	e-mail / Pec 	
	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _____________________

Firma del dichiarante (1) (per esteso e leggibile)
____________________________________	Firma del dichiarante (2) (per esteso e leggibile)
____________________________________	

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il _____________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

L’UFFICIALE DI ANAGRAFE
____________________________________

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o PEC; 
b)	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione; 
c)	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti di identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o PEC. 

INFORMATIVA PRIVACY

Dichiariamo di essere stati informati, di essere consapevoli e di accettare: che, ai sensi degli artt. 13 e 14 del regolamento europeo n. 2016/679, di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano, in qualità di titolare del trattamento, è in possesso dei dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento; che in qualunque momento i sottoscritti potranno esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e successivi del GDPR contattando il titolare o il responsabile del trattamento all'indirizzo email privacy@comune.campogalliano.mo.it; che il responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.campogalliano.mo.it; che l'informativa completa sul trattamento dei dati personali ex artt. 13 e 14 del GDPR può essere richiesta scrivendo all’indirizzo di posta elettronica privacy@comune.campogalliano.mo.it e può essere letta e scaricata dalla sezione privacy del sito web istituzionale del Comune di Campogalliano.

Data ……………….                                                             Firma dei dichiaranti                                        
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