Al Sig. Sindaco
							del Comune di Campogalliano

Oggetto: richiesta di cancellazione dall'albo delle persone idonee all'ufficio di giudice popolare.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a il ____________________ a ___________________________________________________
residente nel Comune di Campogalliano in _____________________________________________
iscritto nell'albo delle persone idonee all'ufficio di giudice popolare per
•	la corte d'assise
•	la corte d'assise d'appello

CHIEDE

di essere cancellato dal suddetto albo per i seguenti motivi previsti dalla legge: ________________
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Allego copia di documento di identità in corso di validità.

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo 30.6.2003, n. 196, che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente per tale scopo.

data ______________________
									firma del dichiarante

								_____________________________

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