Al Sig. Sindaco del 
Comune di Campogalliano
P.zza Vittorio Emanuele II, 1
41011 Campogalliano MO

Oggetto: Iscrizione nell’albo delle persone idonee all’ufficio di giudice popolare.

Io sottoscritto/a _______________________________________________________________________ 
nato/a  il __________________________ a ___________________________________________________ 
residente in _____________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________ numero telefonico _________________________________

CHIEDO

di essere inserito nell’albo delle persone idonee all’ufficio di giudice popolare, come previsto dalla legge 10 aprile 1951, n. 287, e successive modificazioni.

A conoscenza di quanto previsto dall’articolo 76 della DPR 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 46 del medesimo DPR 
DICHIARO
–	di avere la cittadinanza italiana;
–	di godere dei diritti politici;
–	di essere in età non inferiore ai 30 anni e non superiore ai 65 anni;
–	di NON trovarmi in alcuno dei casi di incompatibilità previsti dall’articolo 12 della legge 10 aprile 1951, n. 287 .

DICHIARO INOLTRE

di trovarmi nelle seguenti posizioni relative alla professione e titolo di studio:

Posizione nella professione se occupato:	
  1. Imprenditore/  Libero professionista	  2. Dirigente/                    === Impiegato	  3. Lavoratore in === proprio	  4. Operaio e === assimilati	  5. Coadiuvante	

Condizione non professionale:	
 1. Casalinga	  2. Studente	  3. Disoccupato/a in cerca di prima occupazione	  4. Pensionato/a – Ritirato/a dal lavoro	 5. Altra condizione non professionale	

Titolo di studio:	
  1. Nessun titolo di studio/ Lic. elementare	  2. Lic. ====media	  3. Diploma	  4. Laurea ====triennale	  5. Laurea	  6. Dottorato	

Campogalliano, _______________	firma
	_______________________________

	Allegare copia del DOCUMENTO D’IDENTITA’

PRIVACY

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