DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE 
DELLO STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46 - lett. f), D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ è consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A   C H E
[1] il proprio stato di famiglia è così composto:
[2] la propria famiglia originaria era così composta:
[3] in data __________________ la propria famiglia convivente anagraficamente era così composta:
N.	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto parentale	
1					
2					
3					
4					
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6					
7					

La presente dichiarazione viene resa per la dichiarazione di cui al numero ____________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ____________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
__________________________________ (1)

(1) 	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad       una Pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi acconsentono ed ha la stessa validità temporale dei certificati che sostituisce.
Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
(art. 4 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

COMUNE DI CAMPOGALLIANO
A norma dell’art. 4, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato mediante ____________________________________ _______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non [_] saper firmare [_] poter firmare.

Timbro

Data ____________________					
__________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)