DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)

	Il/La sottoscritto/a  …………………………………………………………..………………..….
nato/a  a …………………………………………………    (…….)  il ………………………………
residente nel Comune di  ……………………… (….) in Via ……………………….……… n. ……
Tel. …........................... fax …........................... e mail/PEC …...........................................................
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000, ferma restando, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità 
	DICHIARA

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Dichiara, inoltre, di acconsentire alla richiesta di conferma dei fatti, stati e qualità personali dichiarati nel presente atto, ai sensi dell'art. 71 del DPR n. 445/2000.
Campogalliano, li ……………………            	firma del/la dichiarante
	…………………………………………..                                          

Bollo
(16 euro)

COMUNE DI CAMPOGALLIANO
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 21 comma 2 del DPR 28.12.2000 n. 445, ATTESTA l’autenticità della firma apposta in sua presenza dal Sig. …………………………………………………………..
nato a ……………………………. il …………………….., identificato mediante …………………

Campogalliano, li ………………………..	il funzionario incaricato
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