DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)

(da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori di pubblici servizi)

	Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………..………..
nato/a  a ………………………………………………    (…….)  il ……………...…………………….…
residente nel Comune di  ……………..…..………(….) in Via…………………………….……… n. …..
Tel. …........................... fax …........................... e mail/PEC …...................................................................
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000, sotto la propria personale responsabilità; 
	DICHIARA
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Campogalliano, li ……………………                                                         IL/LA DICHIARANTE
  ……………………………………

La presente dichiarazione, non soggetta ad autenticazione ed esente da bollo (art. 37, comma 1, DPR 445/2000) è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta ed inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta	
FIRMATA DAL DICHIARANTE 
IN MIA PRESENZA
Li ………… 
L’ADDETTO
                          …………………….	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
□  CARTA D’IDENTITA’
□ PASSAPORTO
□ PATENTE 
□ ………………………….