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	41011 Campogalliano (MO)
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Oggetto: richiesta di controllo di dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli articoli 43 e 71 del
del DPR 28 dicembre 2000, n. 445.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato il _____________________ a ___________________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
dell'ente            pubblico               privato    _____________________________________________

chiede conferma della corrispondenza fra il contenuto della dichiarazione sostitutiva di
       certificazione               di atto di notorietà                                          pervenutaci da:
[cognome] ______________________________ [nome ] _________________________________
[data nascita] __________________ [luogo nascita] ____________________________________

e quanto risulta dai vostri registri.

A tal fine si chiede che gli esiti della verifica vengano spediti al seguente recapito:
[specificare fax oppure email oppure indirizzo] _________________________________________
________________________________________________________________________________
Allegati:

X

        Copia della dichiarazione sostitutiva resa dal/la cittadino/a sopra generalizzato/a

X

        Copia di valido documento di identità di TUTTE le persone che firmano il presente documento
li _______________	firma del richiedente
	_____________________________

A corredo della richiesta che precede, in quanto formulata da ente privato, ai sensi dell'articolo 71, comma 4, del DPR n. 445 del 2000, esprimo il mio consenso affinché si proceda alla conferma della veridicità della dichiarazione da me sottoscritta, qui allegata.

li _______________	firma della persona che ha sottoscritto
	la dichiarazione sostitutiva da controllare
	_____________________________
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