Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
per il rilascio del tesserino venatorio
Il/La sottoscritto/a: [cognome] __________________________ [nome] _____________________________
nato/a il [data] _________________ a [comune] ___________________________________ ([prov.]_____),
codice fiscale: ___________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
del DPR n. 445 del 28.12.2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ed al
fine di ottenere il rilascio del tesserino venatorio per la stagione di caccia ________/_______, dichiara
–	di essere residente nel Comune di Campogalliano in [indirizzo] ________________________________
__________________________________________________, telefono n. ______________________
–	di avere la licenza di porto d’armi per uso caccia n. ___________________________ rilasciata dalla
Questura di __________________________________________ in data _______________________
–	di avere debitamente pagato
•	la tassa di concessione governativa di porto di fucile ad uso caccia (euro 168,00 – DM 28 dic. 95);
•	l’addizionale di cui all’art. 24, comma 1, della legge n. 157 del 1992 (euro 5,16);
–	di avere debitamente pagato le quote assicurative (articolo 12, comma 8, della legge n. 157 del 1992);
–	di avere comunicato alla Provincia di Modena che la forma di caccia prescelta è la seguente:
	A)			B)			C) (articolo 34, legge regionale n. 8 del 1994)

comunica: [contrassegnare una sola delle seguenti due opzioni]
di esercitare la caccia in ATC/CA ed a questo fine dichiara
•	di avere debitamente pagato la tassa di concessione regionale per l’abilitazione all’esercizio della caccia, sul CCP n. 116400 intestato alla Regione Emilia Romagna – tasse concessioni regionali ed altri tributi, con la seguente causale:
“abilitazione esercizio venatorio stagione _________/_________”;
•	di essere regolarmente iscritto/a, per la stagione venatoria sopra specificata, ai seguenti
ATC/CA: _____________________________________________________________;
•	di avere debitamente pagato la quota di iscrizione agli ATC/CA.

di esercitare la caccia esclusivamente in azienda venatoria e, a questo fine, dichiara di praticarla soltanto in quei luoghi.

dichiara [contrassegnare una sola delle seguenti tre opzioni]:
di non aver mai avuto un tesserino venatorio.
di        consegnare       /        avere già consegnato             [barrare la voce che non interessa]          al comune il tesserino relativo all’ultima stagione venatoria svolta, a norma dell’articolo 49, comma 2, della legge regionale n. 8 del 1994.
di consegnare copia della denuncia di smarrimento/furto/deterioramento del tesserino relativo all’ultima stagione venatoria svolta, allegato alla presente dichiarazione.

Autorizza il/la sig./ra __________________________________, appositamente delegato/a a tale fine, a ritirare il tesserino di caccia cui si riferisce la presente dichiarazione.

Campogalliano, lì ___________________					In fede
	__________________________________

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