All’Ufficio di STATO CIVILE
	del Comune di CAMPOGALLIANO (MO)

OGGETTO: Richiesta trascrizione di decreto di cambiamento nome/cognome

Il/la sottoscritto/a____________________________________nato/a a_______________________
il______________________ residente in Campogalliano (MO) in Via _____________________     n. _______
considerato che in data___________________________ è stato rilasciato dall’Ufficio Territoriale del Governo – Prefettura di _________________________ il decreto che ha autorizzato il cambiamento del nome/cognome da”_________________________________________________” a quello di “________________________________________________________”
PRESENTA
il suddetto decreto e
CHIEDE

la trascrizione ai sensi dell’art. 94 del D.P.R. 396/2000 e le successive annotazioni.
Ai fini degli adempimenti di competenza di codesto Ufficio dichiaro inoltre:

□ di aver contratto matrimonio con _________________________________________________
in _______________________________in data______________________________atto n._____
□ che il coniuge è nato in _______________________________ in data ____________________
atto n.___________________ residente in ____________________________________________
□ mio/a figlio/a_________________________________ è nato in ________________________
il_____________________________residente in ______________________________________
□ mio/a figlio/a__________________________________ è nato in ________________________
il_____________________________residente in ______________________________________
□ mio/a figlio/a__________________________________ è nato in ________________________
il_____________________________residente in ______________________________________

Campogalliano (MO), ________________
	IL DICHIARANTE
	________________________

Allegare alla presente fotocopia documento d’identità valido

PRIVACY
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