DICHIARAZIONE PER AFFIDAMENTO DELLE CENERI
(art. 11, legge regionale Emilia Romagna 29.7.2004, n. 19)

I sottoscritti
1.	_________________________________________________________ (__________________)
2.	_________________________________________________________ (__________________)
3.	_________________________________________________________ (__________________)
4.	_________________________________________________________ (__________________)
del defunto ______________________________________________________________________
nat___ il _____________________ a _________________________________________________
decedut___ il ______________________ a _____________________________________________

DICHIARANO

di essere a conoscenza che l’elenco dei parenti più prossimi di pari grado del/la defunto/a, individuati ai sensi degli articoli 74, 75, 76 e 77 del codice civile, è costituito dai sottoscritti dichiaranti e da:
5.	_________________________________________________________ (__________________)
6.	_________________________________________________________ (__________________)
7.	_________________________________________________________ (__________________)

che in vita il de cuius aveva verbalmente manifestato la volontà che le proprie ceneri venissero affidate a ________________________________________________________________________ nato/a il _________________ a ______________________________________________________
residente a ________________________ nella sua qualità di _______________________________
									(rapporto di parentela)

Campogalliano, li _______________		firma dei dichiaranti (per esteso e leggibili)
1.	_________________________________________
2.	_________________________________________
3.	_________________________________________
4.	_________________________________________

PRIVACY
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.campogalliano.mo.it. Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.

***

COMUNE DI CAMPOGALLIANO

Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è stata apposta in mia presenza dai dichiaranti identificati mediante
1. _____________________________________   2. ____________________________________
3. _____________________________________   4. ____________________________________

Campogalliano, li _______________	Il funzionario incaricato dal Sindaco