ISTANZA DI AFFIDAMENTO DI URNA CINERARIA

All’Amministrazione del
Comune di Campogalliano (MO)

II sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a ……………………………………………………….. il…………………………………………………………….
Residente a ……………………………………………………….. via …………………………………………… n…….
Codice fiscale ………………………………….. nella sua qualità di ……………………………………………….. del defunto ………………………………………………………..
nato/a a ……………………………………………………….. il ………………………………………………………..
deceduto/a a  ……………………………………………………….. il ……………………………………………………
Premesso che il defunto è: 
•	attesa di cremazione 
•	stato cremato a ……………………………………………………….. il ……………………………………………
e che intende ottenere l'affidamento delle ceneri - contenute in urna sigillata, recante i dati identificativi del defunto - nel rispetto di quanto manifestato in vita dal de cuius e comprovato dalla documentazione allegata:
•	disposizione testamentaria del de cuius;
•	dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà reso dal/i soggetto/i legittimati ai sensi degli artt.74 e segg. del Codice Civile nella quale è dato atto che il richiedente è il soggetto indicato verbalmente in vita dal de cuius quale affidatario delle proprie ceneri

CHIEDE

L'affidamento dell'urna contenente le ceneri del defunto indicato in premessa, per la sua conservazione:
•	nella propria abitazione: ……………………………………………………….. 
•	altro: ……………………………………………………….. 
assicurando che l’urna verrà conservata in luogo rispondente alle caratteristiche richieste al punto B.

A tale scopo SI IMPEGNA ad accettare e rispettare tutte le clausole sotto riportate e previste dall’apposito disciplinare:

A. Caratteristiche dell’urna cineraria: L'urna dovrà essere esclusivamente di metallo. E’ ammesso materiale diverso a condizione che l’urna sia almeno provvista di una anima di metallo a contatto con le ceneri. Nessuna limitazione relativa alla forma ma l’ingombro massimo dell'urna non potrà essere superiore alle dimensioni di un parallelepipedo di cm 25x24,5x50. L'urna dovrà essere debitamente sigillata con apposizione su dì essa dei dati anagrafici del defunto.
B. Caratteristiche del luogo di conservazione dell'urna cineraria: L'urna dovrà essere custodita in un manufatto chiudibile e resistente alla profanazione, da collocarsi in un ambiente asciutto atto a mantenere nel tempo l'assenza di contatto con liquidi e fonti di calore.

ASSICURA inoltre l’inesistenza di impedimenti alla consegna derivanti da vincoli determinati dall'Autorità Giudiziaria o di pubblica sicurezza.

E il rispetto:
•	della propria personale responsabilità nella custodia delle ceneri assicurando il proprio consenso per l’accettazione di eventuali controlli da parte dell'Amministrazione comunale;
•	dell'obbligo ad indicare puntualmente il luogo di conservazione, con esplicito riferimento che lo stesso risponde alle caratteristiche più sopra indicate;
•	delle norme circa i reati possibili relativi alla dispersione non autorizzata delle ceneri e delle altre norme del codice penale in materia;
•	dell'obbligo di mantenere, salvo apposita autorizzazione, l’urna sigillata nonché l'apposizione su di essa dei dati anagrafici del defunto;
•	dell'obbligo di informare l'Amministrazione comunale della variazione del luogo di custodia dell'urna cineraria entro il termine massimo di 10 giorni;
•	del divieto all'affidamento - anche temporaneo – dell’urna cineraria ad. Altre persone se non interviene specifica autorizzazione dell’autorità comunale che ha emesso il provvedimento e, in sua esecuzione, specifico processo verbale a persona legittimata a custodire e a conservare l'urna.

DICHIARA di essere a conoscenza:
•	che, in caso di rinvenimento di urna cineraria senza che possa essere individuato uno specifico affidatario, le ceneri in essa contenute verranno disperse nell'apposito spazio del cimitero comunale a ciò riservato; 
•	della possibilità di trasferimento dell'urna in cimitero, con assunzione dei relativi oneri, nel caso in cui lo stesso affidatario non intenda più conservare l'urna. Ciò solo nel caso in cui le ceneri siano in diritto di essere tumulate in un cimitero del Comune di Campogalliano;
•	che, cessando le condizioni per l'affidamento, o per decesso dell’affidatario o per ripensamento da parte dello stesso, l'urna dovrà essere riconsegnata a cura, onere e diligenza, nel primo caso dai suoi aventi causa, nel secondo caso dallo stesso affidatario, all'autorità comunale che provvederà a:
a) tumulare l'urna in un cimitero del Comune di Campogalliano sempre che colui che restituisce disponga in tal senso, con assunzione, delle spese relative. Ciò solo nel caso m cui le ceneri siano in diritto di essere tumulate in un cimitero del Comune di Campogalliano;
b) collocare le ceneri nell'apposito spazio del cimitero a ciò riservato in caso di mancata assunzione di tali oneri.

•	la violazione anche di una sola prescrizione contenuta in leggi, regolamenti nonché nel provvedimento di affidamento può dar luogo alla decadenza dallo stesso affidamento con conseguente ritiro dell'urna e applicazione di sanzione ai sensi della vigente normativa.

SI IMPEGNA infine a consegnare all'Ufficio Decessi copia del verbale di consegna dell’urna cineraria sottoscritta unitamente all’incaricato dell'impianto di cremazione o dall'incaricato della custodia del cimitero nel caso in cui l'urna sia tumulata/conservata presso un Cimitero del Comune di Campogalliano.

Campogalliano li …………………………………………	il richiedente

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PRESENTAZIONE DIRETTA
La su estesa firma è stata apposta in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: ……………………………………………………….. 

Firma dell’Ufficiale di Stato Civile

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