BOLLO

	All’Ufficiale dello stato civile
	del Comune di Campogalliano

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALLA DISPERSIONE DELLE CENERI

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a il ______________________ a _________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________
consapevole di quanto specificato agli articoli 2 e 3 della legge 30.3.2001, n. 130 e susseguente normativa, nonché del contenuto dell’articolo 411 del codice penale:

DICHIARA

1. Secondo l’espressa volontà del defunto, intende effettuare la dispersione delle ceneri di
 (cognome e nome) ________________________________________________________________
nato/a il ______________________ a _________________________________________________
deceduto/a il _____________________ a ______________________________________________
•	già cremato
•	in attesa di cremazione
•	in affidamento

2. La dispersione avverrà nel seguente luogo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. La manifestazione della volontà del defunto che le sue ceneri siano disperse risulta da:
•	disposizione testamentaria;
•	dichiarazione autografa;
•	dichiarazione sottoscritta esplicitamente a tal fine (es. dichiarazione resa all’atto dell’iscrizione ad associazione riconosciuta in materia di cremazione dei cadaveri);
•	altra manifestazione di volontà ritualmente resa di fronte a pubblici ufficiali.

Dichiara, altresì, di essere consapevole
–	che costituisce reato la dispersione delle ceneri non autorizzata dall’ufficiale di stato civile o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto.
–	delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445 del 2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi.

Conferisce procura speciale alla ditta di onoranze funebri __________________________________
________________________________________________________________________________
nella persona di ________________________________ per l’espletamento delle pratiche conseguenti alla presente richiesta.

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione alla dispersione delle ceneri secondo quanto sopra dichiarato.

Allega
•	documento recante la manifestazione di volontà del defunto
•	autorizzazione del proprietario dell’area privata ove vengono disperse le ceneri
•	una dichiarazione che non sussistono impedimenti alla dispersione derivanti da vincoli determinati dall'Autorità giudiziaria o di pubblica sicurezza

Data _______________	In fede

	________________________________

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