Dichiarazioni sostitutive di estratto di atto di stato civile
		(d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 46)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

Il/La sottoscritto/a. ........................................................................................................................................
nato/a a ..............................................................................................................., il ..........................................,
residente nel Comune di ........................................................, Via ..............................................., n. ..............,
a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
(barrare con la  le sole caselle interessate)
 di essere nato/a nel Comune di ..................................................... (Stato/Prov. ........................................)
in data .................................., che il relativo atto è registrato nel Comune di ................................................
............................................................. (Stato/Prov. .................................) e che nello stesso atto risultano
le seguenti annotazioni:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................;
 di aver contratto matrimonio nel Comune di .................................................... (Stato/Prov. .......................)
in data ........................................... con ........................................................................................................ nato/a a ......................................................................................, il ......................................., che il relativo
atto è registrato nel Comune di ..................................................................... (Stato/Prov. ..........................)
e che nello stesso atto risultano le seguenti annotazioni:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................;
 che nel Comune di .............................................................................. (Stato/Prov. .....................................)
in data ........................................ è deceduto/a il/la Sig./ra............................................................................
nato/a a .......................................................................................... il ............................................ che il relativo atto è registrato nel Comune di ..................................................... (Stato/Prov. ..............................)
e che nello stesso atto risultano le seguenti annotazioni:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................;
 ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................;
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
......................................, lì ......................................
IL/LA DICHIARANTE
.................................................... (firma per esteso e leggibile)
La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.