All’Ufficiale dello stato civile  
del Comune di Campogalliano

Io sottoscritt...  ___________________________________, nat… il _________________________
nat... a [1] ______________________________, residente [2] in ____________________________ 
via ____________________________________________________________________ n. ______
CHIEDO
ai sensi degli articoli 106 e 108 del DPR 3.11.2000, n. 396, il rilascio di
•	n. _____ certificato/i
•	n. _____ estratto/i per riassunto dell'atto
di [scegliere la condizione ricorrente]:
  Nascita	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________
  Matrimonio    n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________
  Morte	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________

Relativo  alla mia persona
               a [cognome/nome]: ____________________________________________________
                   nat… a  [1]_______________________________________ il __________________

Motivo della richiesta (se il richiedente non è la persona a cui si riferisce il certificato/estratto): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
•	Allego alla presente richiesta
•	Fotocopia non autenticata di mio documento di identità [3]
•	Autorizzazione del tribunale dei minori (per atti riferiti a minori di 25 anni adottati) [4]
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità della presente richiesta.
Campogalliano, li _______________		Firma [5] ____________________________

Ricezione della domanda [6]

Comune di Campogalliano

Il presente documento è stato sottoscritto in mia presente dall'interessato sopra generalizzato,
da me identificato a mezzo ________________________________________________________________ 

				                                               L’Ufficiale dello stato civile

Privacy

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.campogalliano.mo.it. Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.

Note per la compilazione

[1] Indicare il comune di nascita e la provincia (per la provincia si può usare la sigla).

[2] Indicare il comune di iscrizione anagrafica e la provincia (per la provincia si può usare la sigla).

[3] Allegare obbligatoriamente fotocopia del documento di identità del sottoscrittore se la domanda NON è firmata in presenza del dipendente addetto.

[4] Fare riferimento alla legge n. 184 del 1983, ed in particolare all'articolo 28.

[5] La firma va apposta per intero e leggibile.

[6] La domanda deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente ad una fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.