All’Ufficiale dello stato civile  
del Comune di Campogalliano

Io sottoscritt...  ___________________________________, nat… il _________________________
nat... a [1] ______________________________, residente [2] in ____________________________ 
via ____________________________________________________________________ n. ______
in qualità di [3] ___________________________________________________________________ 
CHIEDO
ai sensi dell’articolo 107 del DPR 3.11.2000, n. 396, il rilascio di n. ____ estratto per copia integrale dell'atto di [scegliere la condizione ricorrente]: 
  Nascita	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________
  Matrimonio    n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________
  Morte	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________

Relativo  alla mia persona
               a [cognome/nome]: ____________________________________________________
                   nat… a  [1]_______________________________________ il __________________

A tal fine, valendomi delle disposizioni di cui all’articolo 47 del DPR 28.12.2000, n. 445 e consapevole  delle sanzioni penali di cui all’articolo 76 del citato decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di essere interessato al rilascio suddetto per i seguenti motivi [4]:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
•	Allego alla presente richiesta
•	Delega o procura della persona cui si riferiscono gli estratti per copia integrale [5]
•	Fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore [6]
•	Autorizzazione del tribunale dei minori (per atti riferiti a persone adottate) [7]
Ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 30.6.2003, Codice della privacy, autorizzo l'eventuale trattamento dei miei dati.
Campogalliano, li _______________		Firma [8] ____________________________

Ricezione della domanda [9]

Comune di Campogalliano

Il presente documento è stato sottoscritto in mia presente dall'interessato sopra generalizzato,
da me identificato a mezzo ________________________________________________________________ 

				                                               L’Ufficiale dello stato civile

Privacy

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.campogalliano.mo.it. Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.

Note per la compilazione

[1] Indicare il comune di nascita e la provincia (per la provincia si può usare la sigla).

[2] Indicare il comune di iscrizione anagrafica e la provincia (per la provincia si può usare la sigla).

[3] Indicare la qualità del richiedente in rapporto alla persona cui si riferisce l’atto richiesto (es. diretto interessato, relazione di parentela, esercente la potestà o tutore, delegato del diretto interessato, ecc.)

[4] Indicare le motivazioni poste a fondamento della domanda, in quanto l’art. 107 del DPR 396/2000 stabilisce che l’estratto per copia integrale può essere rilasciato soltanto quando ne è fatta espressa richiesta da chi vi ha interesse e il rilascio non è vietato dalla legge. Perciò occorre descrivere l’interesse personale, concreto ed attuale del richiedente ai fini di tutela di una situazione giuridicamente rilevante. 

[5] Allegare obbligatoriamente delega o procura se il richiedente NON è la persona cui si riferiscono gli atti richiesti.

[6] Allegare obbligatoriamente fotocopia del documento di identità del sottoscrittore se la domanda NON è firmata in presenza del dipendente addetto.

[7] Fare riferimento alla legge n. 184 del 1983, ed in particolare all'articolo 28.

[8] La firma va apposta per intero e leggibile.

[9] La domanda deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente ad una fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.