Comune di Campogalliano - Ufficio dello stato civile
Fax  059/899430 -  piazza Vittorio Emanuele II, 1
41011 Campogalliano (MO)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il _______________________
residente ________________________________________________________________________
in qualità di______________________________________________________________________ 
C H I E D E
ai sensi degli articoli 106 e seguenti  DPR 3.11.2000, n. 396, il rilascio di n. _________

     Plurilingue – estratto per riassunto dell’atto di: 
  Nascita	     n. _________     	parte _____	serie _____    	anno ____________;
  Matrimonio    n. _________     	parte _____	serie _____    	anno ____________;
  Morte	     n. _________     	parte _____	serie _____    	anno ____________;

 relativo alla mia persona ;
 relativo a [cognome/nome] _______________________________________________________
     nato/a a ____________________________________________ il ________________________.

A tal fine, valendomi delle disposizioni di cui all'articolo 47 del DPR 28.12.2000, n. 445 e consapevole  delle sanzioni penali ivi previste all’articolo 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di essere interessato/a al rilascio suddetto per i seguenti motivi (4):  
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

____________________, li ________________ 
								Firma ___________________________

Comune di Campogalliano

La presente richiesta è stata sottoscritta in mia presenza dall'interessato/a, riconosciuto/a mediante
______________________________________________________________________________________
						l'addetto allo sportello ______________________________

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