Comune di ............................................................
Provincia di ...............................................................................
UFFICIO DELLO STATO CIVILE

MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ PER LA CREMAZIONE DI  SALMA  RESTI MORTALI DI PARENTE
(Art. 3, comma 1, lett. b3), della legge 30 marzo 2001, n. 130)
L’anno duemila............................ nel mese di ........................................ del giorno ....................................... alle ore ..................... e minuti ..................... nella Casa comunale, avanti a me ............................................... ufficiale dello stato civile del Comune di ................................... è/sono comparso/i il/i Sig./ri:
Num.
d’ord.	Relazione di parentela con il/la defunto/a	C O G N O M E    E    N O M E	N A S C I T A	
			L U O G O	D A T A	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
					
il/i quale/i, a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti a verità, in relazione all’art. 79 del regolamento di polizia mortuaria approvato con d.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 e dell’art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130,
MI HA/HANNO DICHIARATO
 la loro volontà di procedere alla cremazione  della salma  dei resti mortali di
.......................................................................................................................................................................
nato/a ......................................................................................................... il ............................................... deceduto in ................................................................................................. il ............................................... residente in vita nel Comune di ..................................................................................................
 di rappresentare la maggioranza assoluta dei parenti più prossimi in grado del/della defunto/a sopra indicato/a, individuati secondo gli artt. 74, 75, 76 e 77 del codice civile;
 di non essere a conoscenza di volontà contraria del defunto in merito alla cremazione;
 di essere a conoscenza che il/la defunto/a aveva espresso in vita la volontà che le sue ceneri fossero affidate a ......................................................................................................................................................,
 per essere conservate:
 presso la sua abitazione, luogo di residenza legale, sita in ....................................................................;
 nell’abitazione, non consistente residenza legale sita nel Comune di ......................................................., in via ............................................, n. ..................;
 nel cimitero .............................................................................................................................................;
 per essere disperse:
 nel cinerario, cimitero di ..........................................................................................................................;
 nel Giardino delle rimembranze;
 in area privata fuori dai centri abitati sita in ............................................................................................;
 in natura e specificatamente:	 mare	 lago	 fiume	 aria	....................
.................................................................................................................................................................;

Timbro

	IL/I DICHIARANTE/I	L’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
	........................................................	..........................................................................
	........................................................
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