All’Ufficiale dello Stato Civile
del comune di

.........................................................

Oggetto:	Richiesta di autorizzazione per il trasporto e la cremazione di     salma     resti mortali  salma demineralizzata e destinazione delle ceneri.

Il/La sottoscritto/a .......................................................................................................................................
nato/a in ...................................................................................................................... il ....................................
residente in ...................................................... via ........................................., n ...............  .........................
P R E M E S S O
che in data .............................. alle ore ............................ decedeva in ...........................................................,
................................................................................... nato/a a .................................................. il .....................
nella sua qualità di: ............................................................................................................................................
(relazione con il/la defunto/a o per incarico)
C H I E D E
A	
ai sensi dell’art. 79 e seguenti del regolamento di polizia mortuaria approvato con d.P.R. 10 settembre 1990, n. 285, dell’art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130 l’autorizzazione per la cremazione  della salma  dei resti mortali del/la detto/a defunto/a presso il crematorio di:
......................................................................................................................................................................
ALLEGA:
 Disposizione testamentaria espressa in tal senso dal/la defunto/a;
 Atto scritto, reso avanti l’ufficiale dello stato civile, da cui risulta la volontà del coniuge o dei parenti di procedere alla cremazione del/la defunto/a;
 Dichiarazione in carta libera scritta e datata, sottoscritta dall’associato/a, convalidata dal Presidente dell’Associazione, dalla quale risulta chiaramente la volontà del/la defunto/a di essere cremato/a;
 Certificato in carta libera redatto dal dott. ................................................................. nella sua qualità di ......................................................., dal quale risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato;
 Nulla osta dell’autorità giudiziaria rilasciato in data ................................. che autorizza la cremazione.
B	
ai sensi dell’art. 26 del d.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 e art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130, l’autorizzazione:
b.1	
per il trasporto:
 della detta salma presso il crematorio nel cimitero comunale di:
........................................................................................................................................................
 delle risultanti ceneri nel cimitero comunale di:
............................................................................................... per essere  tumulate  interrate
b.2	
per l’affidamento dell’urna:
da conservare:
 nella propria abitazione/luogo di residenza legale;
 nell’abitazione, non costituente residenza legale sita in ................................................................ via/piazza ..................................................... n ..............., sotto la propria diligente custodia, che ne garantisce dalla profanazione e, per lo scopo:

D I C H I A R A
-	di essere consapevole che costituisce reato la dispersione delle ceneri non autorizzata dall’Ufficiale di Stato Civile del Comune ove è avvenuto il decesso o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto nonché l’abbandono dell’urna;
-	di conservare l’urna in luogo confinato e stabile, protetta da possibili asportazioni, aperture o rotture accidentali o profanazioni;
-	di essere stato informato che, nel caso intenda recedere dall’affidamento delle ceneri, è tenuto a conferirle al cinerario comune o provvedere alla loro tumulazione in cimitero.

b.3	
per la dispersione: ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Consapevole di quanto specificato agli articoli 2 e 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130 e ai relativi provvedimenti di esecuzione, in ordine ai luoghi e alle modalità di possibile dispersione, nonché del contenuto dell’articolo 411 del codice penale
DICHIARA ALTRESI’
CHE, SECONDO L’ESPRESSA VOLONTA’ DEL DEFUNTO, EFFETTUERA’ LA DISPERSIONE DELLE CENERI:
a)  nel cimitero di ......................................... nel:  Giardino delle rimembranze  Cinerario comune
b)  in area privata fuori dai centri abitati sita in .......................................................................................
c)  in natura e specificatamente:	 mare	 lago	 fiume	 aria	....................
................................................................................................................................................................
La manifestazione della volontà del defunto che le sue ceneri siano disperse risulta da:
a)	 disposizione testamentaria del defunto;
b)	 volontà espressa dal defunto.
Dichiara infine di essere consapevole che costituisce reato la dispersione delle ceneri non autorizzata dall’Ufficiale di Stato Civile del Comune ove è avvenuto il decesso o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto e di essere a conoscenza che la dispersione dovrà avvenire entro 60 giorni dalla consegna dell’urna cineraria nel rispetto del vigente “Regolamento comunale per la cremazione, dispersione ed affidamento delle ceneri”.
............................................................................................................................................................................
Incaricato e responsabile di tutte le operazioni prima dette è il/la Sig./ra:
............................................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................................................................. il ......................................... residente in .......................................................... Via ................................... n ..............  .............................

Data .............................................
IL/LA RICHIEDENTE
.................................................................

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