Comune di CAMPOGALLIANO
             Provincia di Modena

             UFFICIO DELLO STATO CIVILE

            PROCESSO VERBALE

Manifestazione di volontà alla cremazione

Oggi …………………………………. davanti a me ……………………………………….......................................................................
Ufficiale dello Stato civile del 

[ ] Comune di decesso (1)
[ ] Comune di residenza del defunto
[ ] Comune di residenza del/dei dichiaranti
[ ] Comune di pregressa sepoltura (2)

È compars_ / sono comparsi:

1.	cognome…………………………………….................................... nome……….......................………………………………...…
nat_ a ……………………………………..........................................................….. il …………………………………………….....
residente in ………………………………………………………...........................................................………………………….....
rapporto di parentela con il/la defunto/a ………………………..........................................................………………………...…..
identificato a mezzo …………………………………………………..........................................................……………………...…

2.	cognome…………………………………….................................... nome………………………......................………………...…
nat_ a ………………………………….........................................................…….. il …………………………………………….....
residente in ……………………………………………………………..........................................................…………………….....
rapporto di parentela con il/la defunto/a ……………………………….........................................................………………...…..
identificato a mezzo ………………………………………………............................................................…….………………...…

3.	cognome………………………………..................................…….. nome…………………………...........................……….……
nat_ a ………………………………….........................................................…….. il ………………………………………….…....
residente in …………………………………………………………………............................................................………….……..
rapporto di parentela con il/la defunto/a …………………………………………...........................................................….……..
identificato a mezzo ……………………………………………………...........................................................…………….………

4.	cognome…………………………………....................................... nome………….........................……………………….………
nat_ a …………………………........................................................…………….. il ………….......……………………….………..
residente in ……………………………………………………………...........................................................……………….……...
rapporto di parentela con il/la defunto/a ……………………………………...........................................................……….……..
identificato a mezzo …………………………………………………………...........................................................……….………

il quale / i quali mi hanno dichiarato, sotto la loro responsabilità:

-	di rappresentare la maggioranza degli aventi titolo, ai sensi degli artt. 74 e seguenti del Codice Civile, ed a norma dell’art. 3, c. 1.b.3 della legge 30 marzo 2001, n. 130, e dell’ art. 11 Regolamento Regionale  dell’Emilia Romagna del 297/2004 n. 19;
-	di manifestare la volontà alla cremazione del cadavere di:

cognome e nome del/della defunto/a: ……………………………………………………………………..............................................

nat_ a ……………………………………….............................................……… il ……………………………… ...............................

residente in vita a……………………………………………………….. e deceduto a ……………………………………….................

in data………………………………

[ ] che risulta inumato/tumulato nel cimitero ………………………………… di questo Comune (2)

…………………………. lì ……………………………………

il/i dichiarante/i
								L’Ufficiale dello Stato Civile
1.	       ........………………………................................…						

2. 	………………………………...............................			................................................................................

3. 	………………………………..............................

4.	………………………………..............................

(1)	L’ufficiale dello stato civile del comune di decesso deve trasmettere copia del processo verbale al Comune di residenza del defunto, se diverso.
(2)	Da contrassegnare nel caso si tratti di cadavere proveniente da esumazione o estumulazione.

Esente da bollo ai sensi dell’art. 17 della tab. allegato B) al DPR 642/1972.

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