Denuncia di smarrimento del libretto di famiglia internazionale

Il (la) sottoscritto (a) __________________________________________________

Nato (a)  il _______________________ a _________________________________

Residente a _________________________________________________________

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Denuncia, sotto la propria responsabilità, lo smarrimento del proprio libretto di famiglia internazionale.                        

Campogalliano, li   ______________________________________________________________

firma							        firma del denunciante 
di chi riceve la denuncia

__________________________                  _________________________   

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