Al Comune di Campogalliano
	Ufficio di stato civile
	piazza Vittorio Emanuele II, n. 1
	41011 Campogalliano (MO)
	
	Fax: 059899430
	Email: protocollo@comune.campogalliano.mo.it
	PEC: protocollo@cert.comune.campogalliano.mo.it

Oggetto: richiesta rilascio libretto internazionale di famiglia

Il/La/I sottoscritto/a/i:

Cognome ……………………………………. Nome ………………………………………………...
nato/a ...……………………………………………………….. il ……………………………………
residente in …………………………………………………………………………………………….
indirizzo ……………………………………………………………………………………………….
tel. …………………………….. email: ………………………………………………………………

Cognome ……………………………………. Nome ………………………………………………...
nato/a ...……………………………………………………….. il ……………………………………
residente in …………………………………………………………………………………………….
indirizzo ……………………………………………………………………………………………….
tel. …………………………….. email: ………………………………………………………………

CHIEDE/CHIEDONO

Il rilascio del libretto internazionale di famiglia in riferimento al matrimonio contratto:
in ………………………………………………………………. Il …………………………………...

DICHIARA/DICHIARANO

Che non sussiste scioglimento del matrimonio per divorzio o vedovanza.

CHIEDE/CHIEDONO

Inoltre che nel suddetto libretto internazionale di famiglia siano riportati i seguenti eventi:

Nascita del 1° figlio
Cognome ……………………………………. Nome ………………………………………………...
nato/a ...……………………………………………………….. il ……………………………………

Nascita del 2° figlio
Cognome ……………………………………. Nome ………………………………………………...
nato/a ...……………………………………………………….. il ……………………………………

Nascita del 3° figlio
Cognome ……………………………………. Nome ………………………………………………...
nato/a ...……………………………………………………….. il ……………………………………

MODALITA’ PER IL RITIRO

 Ritira personalmente
 Autorizza la spedizione in contrassegno all’indirizzo del richiedente
 Allega busta affrancata per spedizione postale
 Autorizza la spedizione con raccomandata in contrassegno al seguente indirizzo in Italia
 Altro…………………………………………………………………………………………..

Allega/no alla presente, fotocopia del proprio documenti di identità in corso di validità

Informativa privacy
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.campogalliano.mo.it 
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Luogo ……………………………….. data ………………….

	Firma del/dei richiedente/i

	………………………………………..

	………………………………………..

PRIVACY
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