Al sig. Sindaco
Marca da bollo
€ 16,00

	del Comune di ________

Prot. n. / Réf. n. __________

Oggetto: Richiesta di passaporto mortuario/decreto di autorizzazione

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ nato/a a ___________________ (Prov. ____) il _____________, residente nel Comune di ____________ (Prov. _____) in via, piazza, corso, ... ______________________________ n. _____, in qualità di _______________ (coniuge, figlio, fratello, ecc., incaricato della famiglia, delegato I.O.F.)

CHIEDE

che venga rilasciato il passaporto mortuario/decreto di autorizzazione per il trasporto della salma/delle ceneri/dei resti mortali completamente mineralizzati del defunto sig./ra ____________________________________________________ nato/a a _____________________ (Prov./stato estero _____________), il ________________, in vita residente/domiciliato nel Comune di ________________ (Prov. o stato estero ________________), deceduto/a nel comune di _________________, in via, piazza, corso, ... ______________________________________ n. ______, in data __________, alle ore ____ e minuti_____, dal comune di _____________________________ (Prov. _______) all’estero nello Stato di ___________________________, aderente/non aderente all'accordo internazionale di Berlino, e, precisamente, nel Cimitero di _______________________, dove la salma stessa verrà tumulata/inumata/cremata.

Il trasporto della salma/delle ceneri/dei resti mortali completamente mineralizzati sarà effettuato a mezzo _______________________________ (proprio, autofunebre, treno, aereo, nave, servizio postale, ecc. - se aereo indicare anche il numero del volo e gli eventuali aeroporti di partenza e arrivo previsti per il transito) da I.O.F./famigliare/incaricato dalla famiglia con partenza alle ore ____________ del giorno ____________________________ con transito alla frontiera di _____________________ (Prov. ____).

_______________________,  lì ________________

	IL RICHIEDENTE
	_____________________________
Si allegano:

Paesi aderenti all'accordo internazionale di Berlino

•	una marca da bollo dal 14,62 euro (da apporre sul passaporto mortuario/decreto di autorizzazione all'atto del rilascio)
•	estratto dell'atto di morte (agli atti)
•	autorizzazione alla inumazione/tumulazione rilasciata dall’Ufficiale dello Stato civile del Comune di decesso (agli atti)
•	certificazione dell’Azienda USL competente per il luogo del decesso dalla quale risulti che il trasporto non comporta inconvenienti dal punto di vista igienico o dal punto di vista medico-legale e che sono state osservate le prescrizioni dell’art. 32 D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 (c.d. trattamento antiputrefattivo)
•	certificazione dell’Azieda USL competente per il luogo del decesso dalla quale risulti che la salma è stata confezionata secondo le prescrizioni di cui all'art. 3 della Convenzione di Berlino del 10 febbraio 1937

Paesi non aderenti

•	una marca da bollo dal 14,62 euro (da apporre sul passaporto mortuario/decreto di autorizzazione all'atto del rilascio)
•	estratto dell'atto di morte (agli atti)
•	nulla osta all’introduzione della salma nel Paese in cui è diretta, debitamente legalizzato (dalle Prefetture italiane), rilasciato dall’autorità diplomatica in Italia (Ambasciata o Consolato) del paese di destinazione
•	autorizzazione alla inumazione/tumulazione rilasciata dall’Ufficiale dello Stato civile del Comune di decesso (agli atti)
•	certificato rilasciato dall’Azienda USL competente per il luogo del decesso attestante che sono state osservate le prescrizioni dell’art. 30 (caratteristiche della bara), e se del caso, anche dell’art. 32 D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 (trattamento antiputrefattivo)
•	in caso di morti dovute a malattie infettive e diffusive, certificato dell’Azienda USL competente per il luogo del decesso attestante che sono state osservate le prescrizioni di cui agli artt. 18 e 25 del D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285
•	__________________________
•	__________________________

N.B. Il trasporto di ceneri e resti mortali completamente mineralizzati NON è disciplinato dall'accordo internazionale di Berlino. Per l'autorizzazione al trasporto sono dunque necessari i documenti previsti per il trasporto delle salme nei paesi non aderenti ad eccezione delle certificazioni rilasciate dall'Azienda USL in quanto detti trasporti non sono soggetti ad alcuna delle misure precauzionali igieniche stabilite per il trasporto delle salme.

PRIVACY
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 di seguito GDPR, il Comune di Campogalliano in qualità di Titolare del trattamento, è in possesso dei suoi dati personali e identificativi per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o interesse pubblico e/o da regolamenti previsti e/o contrattuali, per le finalità indicate nel presente documento. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui agli artt. 15 e ss. contattando il Titolare o il Responsabile all’indirizzo e-mail privacy@comune.campogalliano.mo.it. Il Responsabile della protezione dei dati (DPO) designato dal titolare ai sensi dell'art. 37 del GDPR è disponibile scrivendo a responsabileprotezionedati@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito, oppure nella sezione Amministrazione trasparente. L’informativa completa può essere richiesta scrivendo a privacy@comune.campogalliano.mo.it oppure nella sezione Privacy del sito.