ALLA COMMISSIONE ELETTORALE
DEL COMUNE DI CAMPOGALLIANO (MO)

OGGETTO: REFERENDUM POPOLARI ABROGATIVI DEL 12 GIUGNO 2022
Segnalazione di disponibilità a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il ________________________
residente in CAMPOGALLIANO in via _________________________ civico _____ interno _______
telefono n. ________________________________________ fax n° ________________________
posta elettronica (e-mail) ___________________________________________________________
PEC ____________________________________________________________________________
già iscritto all’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale del Comune di  Campogalliano (la verifica verrà effettuata d’ufficio) e valendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dal successivo art. 76, in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
1. di essere disponibile a svolgere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale per i referendum popolari abrogativi del 12 giugno 2022;
2. di trovarsi nella seguente condizione lavorativa:
•	disoccupato/inoccupato;
•	in cassa integrazione;
•	iscritto nelle liste di mobilità;
•	studente;
•	altro(specificare) ____________________________________________________________
3. di avere svolto in occasione di precedenti consultazioni elettorali/referendarie le seguenti funzioni:
•	 Presidente negli anni ____________________ nel Comune di _______________________
•	 Segretario negli anni ____________________ nel Comune di _______________________
•	 Scrutatore negli anni ____________________ nel Comune di _______________________

ACCONSENTE E AUTORIZZA

il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per tutte le fasi relative all’espletamento del presente procedimento.

ALLEGA:
copia di un documento di identità in corso di validità.

……………………………………….., ……………………..
           [luogo]		        [data]					      Il/La richiedente
…………………………………………………..…
      [firma per esteso e leggibile]

INFORMATIVA PRIVACY

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