Al Sindaco del Comune di Campogalliano	
		Ufficio Commercio

COMUNICAZIONE MESSA IN ESERCIZIO ASCENSORE / MONTACARICHI 
(D.P.R. 30/04/99, n° 162 art. 12)

I 	Sottoscritt 		

Nat    a  	                                                   il		

Residente in	prov.		

Via/piazza	n.		

Codice fiscale e/o p. iva 	

Avente titolo alla comunicazione in qualità di proprietario / legale rappresentante / dello stabile ove deve essere installato l’ascensore / montacarichi

COMUNICA

Di porre in esercizio l’ascensore / montacarichi  con numero di fabbrica _____________________
presso lo stabile sito in Campogalliano in :

Via / piazza	 n. 	

Legalmente rappresentato dal sottoscritto.

L’impianto  ha le seguenti caratteristiche:

Portata            Kg    			

Corsa              Mt     			

Numero di fermate   			

Velocità                     			

Tipo di azionamento 		

La Ditta installatrice incaricata dei lavori è, ai sensi dell’art. 2 com. 2 D.P.R. 459/96

Nome	

C.fiscale e/o p. iva	

Sede in  	c.a.p.	 prov.	

Via/piazza	

La Ditta cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell’impianto ai sensi della legge 05/03/90 n. 46 è:

Nome	

C.fiscale e/o p. iva	

Sede in 	c.a.p.	 prov.	

Via/piazza		

L’ente notificato incaricato per le verifiche biennali obbligatorie ai sensi dell’art. 13 com. 1 D.P.R. 162/99 è:

Nome	

C.fiscale e/o p. iva	

Sede in  	c.a.p.	 prov.	

Via/piazza		

TUTTO CIÓ DICHIARATO PER IL RILASCIO DEL NUMERO DI MATRICOLA.

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’art. 21 della legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.

(sanzioni di cui all’art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)	

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.

Si Allega

•	Copia di dichiarazione di conformità di cui all’art. 6 com. 5 D.P.R. 162\99;		
•	Fotocopia documento di identità del dichiarante;		

Campogalliano lì	

FIRMA DICHIARANTE